Tribuna. Prevención clínica, ¿sin límite?

Os transcribo un artículo que he encontrado en la edición de diariomedico.com de hoy día 15.05.08. Al final añado un comentario.


Juan Gervás (15/05/2008).-Un médico es un profesional universitario que precisa una actualización permanente a lo largo de toda su vida laboral, capaz de tomar decisiones rápidas y generalmente acertadas en situaciones clínicas de gran incertidumbre. En este sentido, el médico está preparado para llevar a cabo un noble trabajo, con mucho de arte, mucho de ciencia, mucha humanidad y mucha intuición. Lo sorprendente es que generalmente acierta. Y cuando no acierta, sabe aprender de los errores; es decir, los reconoce y comparte con los pacientes y compañeros; los emplea de acicate para la mejora diaria, y los repara.

Por ejemplo, un médico combina la cortesía sin fundamento científico de recibir y despedir a sus pacientes de pie en la puerta del despacho, dándoles la mano y mostrándoles una sonrisa, con el uso científico apropiado de una tabla de riesgo durante el encuentro clínico. Es decir, emplea la tabla para tener idea del riesgo de ese paciente si perteneciera a la población de la que se obtuvieron los datos, y para tomar en consideración todo lo peculiar del paciente, como enfermo en su entorno (en "sus circunstancias", en sentido orteguiano). Por supuesto, el médico científico, cercano y humano es capaz de ver que no hay enfermedades sino enfermos, y no se le ocurre transformar la tabla de riesgo en una de decisión.

La conducta del buen médico

El médico del que hablo tiene, sin ningún fundamento científico, flores naturales en la mesa del despacho de la institución pública sólo por el agrado personal y para el de los pacientes, y al tiempo solicita adecuadamente una prueba diagnóstica tras la historia clínica y la exploración a fondo, pues domina y aplica el Teorema de Bayes, y sabe cómo aumentar el valor predictivo de la prueba en cuestión mediante la selección apropiada del paciente y de la situación clínica.

Las tablas de riesgo son expresión condensada de un volumen increíble de información epidemiológica, pero en muchos casos se nos proponen las tablas de riesgo como tablas de decisión. Así se simplifica la clínica y disminuye la incertidumbre. Con los simples cálculos de la tabla de riesgo se atribuye la probabilidad de un determinado evento en el próximo futuro y se decide sobre la mejor forma de disminuir dicha probabilidad (generalmente, la prescripción de determinada terapéutica medicamentosa).

Al utilizar así las tablas de riesgo, al transformarlas en otras de decisión, estamos forzando los límites de la prevención clínica y dejamos de ser humanos, científicos y clínicos. Nos convertimos en simples robot errados. Desde luego, disminuimos la incertidumbre en la toma de decisión y volvemos cómodo el trabajo clínico.

La comodidad la pagamos dejando de ser médicos, en el sentido que he definido al comienzo.

Las propuestas de prevención clínica sin fundamento encuentran aceptación porque hacen llevadera la labor al disminuir la incertidumbre en el encuentro con el paciente. Aplicas el algoritmo, la guía, el protocolo o la tabla de riesgo, y ¡a no pensar! No obstante, la prevención clínica sin límites está llenando las consultas de lo que se podría denominar tonti-naderías. Los médicos nos dedicamos a una prevención simple y sin fundamento científico.

Sirva de ejemplo la reciente propuesta de que los pediatras promocionen la lectura en las consultas. Es decir, que promuevan la lectura entre los menores aprovechando su visita a la consulta. Pero, ¿estamos hablando de médicos o de maestros? ¿De médicos o de promotores de lectura? No digo que los pediatras promuevan la incultura y el analfabetismo, pero un médico debe dedicarse a trabajar en situaciones de gran incertidumbre, y no ocupar su tiempo limpiando los mocos a los niños. Los mocos se los limpian sus padres. Y los padres educan a los niños y promueven en ellos el hábito de la lectura.

Olvidando lo que era un médico

A base de aceptar propuestas tontas los médicos estamos dejando de ser médicos. Por ejemplo, promover el uso del cinturón de seguridad, hacer un chequeo anual, tomar una muestra anual de cuello de útero, pedir un análisis cada cinco años, tomar la tensión a los niños cada tres años, hacer la prueba de O'Sullivan a las embarazadas, realizar un ECG anual a los hipertensos, etc.

Son miles las tonti-naderías que nos proponen como actividad clínica y que carecen de fundamento científico. Y cuando tienen tal fundamento, nunca se priorizan y a todas se les atribuye la misma imperiosidad. Son propuestas indecentes que degradan el trabajo del médico clínico.

El médico deviene de comunicador de malas noticias en transmisor de buenas nuevas. Es un cambio sustancial pasar de decir "tiene usted una imagen que no ha cedido en su pulmón tras curar la neumonía, a: todos los análisis de la revisión anual han dado normales". En lo práctico provoca al menos dos consecuencias: estar sobre-formados para las tonti-naderías de cada día, y conducir a una mayor escasez de médicos para atender tanta tonti-nadería.

Por consecuencia el facultativo pierde autoestima, autoridad y responsabilidad (y se le paga en consonancia, una indecencia).

Muchos se queman y otros abandonan la profesión.

La prevención clínica tiene límites. Debe tenerlos para que el médico emplee su tiempo en las cosas útiles. Sé que no es fácil explorar estos límites en una sociedad que busca la eterna juventud apoyada en la colusión de intereses espurios profesionales, políticos e industriales. Por ello durante este año varios profesionales estamos dedicando los seminarios de innovación en atención primaria a la innovación en torno a la prevención clínica, expectativas y realidades (www.fcs.es).

El objetivo es entender la relación entre prevención clínica y sistemas sanitarios (es decir, análisis de la retórica de esos sistemas que quieren "girar hacia la prevención"); la priorización de las actividades (no puede ser lo mismo vacunar contra la polio que aconsejar dar un paseo vespertino), y el impacto de la hipertrofia de la prevención clínica en el "ser médico" (la repercusión de los excesos de la prevención clínica en el profesionalismo).

Lo que debe considerarse urgente es hacer conscientes a los facultativos de los graves problemas que conlleva una prevención clínica sin límites, pues ahoga la práctica diaria de tonti-naderías y degrada la imagen de la profesión médica.

Las propuestas de prevención clínica sin fundamento encuentran aceptación porque hacen llevadera la tarea clínica al disminuir la incertidumbre en el encuentro con el paciente

Hay miles de las llamadas "tonti-naderías" que nos proponen como actividad clínica y que carecen de fundamento científico. No obstante, cuando pueden ser racionales nunca terminan priorizándose.


Juan Gervás es médico general rural y miembro del equipo de Correlación entre las Entradas y Salidas de la Consulta Ambulatoria (Cesca).


Via: diariomedico.com

Y digo yo,
estimado colega , discrepo de Usted en lo de las "tonti-naderías" (como Usted las llama). No hay en los países desarrollados ninguna otra medida para prolongar la vida cuyo coste-beneficio sea mejor que la de ponerse el cinturón de seguridad, le repito ninguna otra. El médico ya ha dejado de ser el salvador del paciente al que auxilia en una situación de estrema urgencia, sino aquél que evita que el paciente tenga que acudir a Urgencias, que de eso se trata. Nosotros no sólo curamos con Stents y con operaciones de revascularización coronaria, sino que una palabra, una palmadita en el hombro o un gesto amable, o simplemente dedicarle tiempo al que sufre, para escucharlo, puede curar a veces más que todas las técnicas invasivas juntas.

En mi consulta nadie me obliga a emplear "tonti-naderías". Si a Usted, alguien le obliga a hacerlo, pienso yo que sería hora de plantearse montar su propia consulta o su propia clínica y dejar de tener a otros que le digan lo que tiene que hacer. A mí mi consulta, en ese sentido, me da muchas satisfacciones.

¿Por qué no lo ve el tema desde otro punto de vista y piensa que nosotros, con nuestra autoridad moral podemos ayudar al paciente desde muchos aspectos y no sólo operándolo del corazón?. ¿Sería Usted tan amable de explicarnos, ya para finalizar, qué son lo que Usted llama las "cosas útiles"?